事故經過

　　某年11月5日，因硫酸生產不正常，經分析認為系統有堵塞，討論決定停車檢修。上午8時，分廠副廠長在班前會上布置工作，由硫酸工段長蔡某負責組織干燥塔內分酸管堵漏工作(此前已于4日下午3時開始，對干燥塔用水進行不間斷噴淋沖洗)。會后，蔡某安排副工段長劉某帶操作工彭某做好各項準備工作，準備進干燥塔內堵漏。9時許，分廠安全員通知總廠安環科分管安全員和監測站人員到現場辦理“高處作業票”、“罐內安全作業票”等手續作取樣分析，約9時30分辦理好各種安全作業手續。

　　10時，沖洗停止，蔡某、劉某、彭某拿著堵漏工具、安全帽、防酸雨衣、安全帶和一具過濾式防毒面具(配7#濾毒罐)，爬上干燥塔后，由劉某從人孔進入塔內堵漏，彭某在塔外平臺上協助并監護。工段長蔡某也在塔上監護。工作中，因安全帽前端帶子丟失，劉某不慎將安全帽掉落到塔內分酸管的下一層(離人孔高度約1.2m)，徒手難于撿取。約10時30分左右，堵漏工作完畢，劉某出塔休息。

　　此時，因焙燒爐溫已降至560℃以下，焙燒爐工把蔡某叫到焙燒崗位，要求空燒升溫。蔡叫爐工做了準備，并問劉某、彭某二人(空間對話)搞好了嗎?劉答：“搞好了”。11時45分左右，蔡某指揮爐工啟動風機，空燒升溫。

　　11時左右，仍在干燥平臺上休息的劉某再次穿上雨衣，戴上防毒面具爬進人孔，彭某用小鋼筋彎了一個小鉤遞給劉某勾取安全帽。彭某抓住人孔內壁，感到氣味很重，嗆了一口，立即意識到情況不對，趕緊呼叫“劉某”，沒有聽回聲，向時隱約聽到一聲倒地的聲音，彭某試圖沖進塔內救人，但因SO2氣味很重，無法呼吸，只好向塔下其它人員呼救。待氧氣呼吸器送到，分廠安全員配戴好后進塔將劉某背出，立即在現場對劉某開展“口對口人工呼吸”和“胸外心臟擠壓”搶救，并使用強心和呼吸興奮劑等。但終因毒物濃度過高，中毒時間長，搶救無效死亡。

　　原因分析

　　(1)違章指揮，違章操作。焙燒爐空燒時，大量SO2有毒氣體進入干燥塔內，使原作業環境完全改變。指揮者在人員尚未撤離檢修現場、有害氣體不能嚴密隔絕的情況下，同意并指揮空燒;操作者也在明知已開始空燒的情況下，未重新辦理任何手續，再次進入干燥塔內勾取安全帽，冒險交叉作業，導致急性SO2中毒窒息。嚴重違反了《化工安全生產禁令》、《進入容器、設備的八個必須》，是造成死亡事故發生的直接原因。

　　(2)組織不嚴密，安全管理不到位。分廠領導把此次檢修只看成一般日常小項目檢修來處理，除在晨會上布置工作外，無詳細的全面計劃，未指定項目檢修總指揮和安全負責人，入塔檢修與空燒交叉進行。安全意識淡薄，組織協調不力，是造成事故發生的主要原因。

　　(3)隔離不嚴密。檢修前由于未按規定加裝盲板與焙燒爐安全隔絕，而只是用插板隔離。致SO2氣體從縫隙泄漏入干燥塔內，也是造成事故的主要原因之一。

　　(4)防護不當。據事故發生后采樣分析，干燥塔內SO2含量達13000mg/m3，遠遠超出了過濾式防毒面具的適用范圍，起不到安全防護作用;同時，安全帽平時保管不善，前繩帶丟失，造成工作中安全帽掉落，為事故的發生留下了隱患。